viernes, 31 de mayo de 2013

El hígado


El hígado

El hígado es la más voluminosa de las vísceras y una de las más importantes por su actividad metabólica. Es un órgano glandular al que se adjudica funciones muy importantes, tales como la síntesis de proteínas plasmáticas, función desintoxicante, almacenaje de vitaminas y glucógeno, además de secreción de bilis, entre otras. También es el responsable de eliminar de la sangre las sustancias que puedan resultar nocivas para el organismo, convirtiéndolas en inocuas; está presente en el ser humano y se le puede hallar en vertebrados y algunas otras especies inferiores.

Anatomía


El hígado se localiza en casi la totalidad de la región del hipocondrio derecho, el epigastrio (no sobrepasa el límite del reborde costal, salvo en un cuadro de hepatomegalia) y una porción del hipocondrio izquierdo, llenando el espacio de la cúpula diafragmática, donde puede alcanzar hasta la quinta costilla, y se relaciona con el corazón a través del centro frénico, a la izquierda de la vena cava inferior. Estas tres regiones forman parte de la región toracoabdominal, la región intermedia entre el tórax y la cavidad abdominal propiamente dicha. El hígado situado debajo del diafragma comprende tres compartimientos peritoneales, llámense: compartimiento subfrénico derecho o hepático, compartimiento subfrénico izquierdo o esplénico, y compartimiento medio o celiaco. En algunos casos el hígado se encuentra en el lado opuesto al que debería de encontrase normalmente, esto se debe a diversas patologías que el individuo puede presentar al nacer.



Su consistencia es blanda y depresible, y está recubierto por una cápsula fibrosa, sobre la cual se aplica el peritoneo, parte de la superficie del hígado (excepto en el área desnuda del hígado, que corresponde a su superficie postero-superior).

Características
Forma: se compara con la mitad superior del ovoide horizontal, de gran extremo derecho, alargado transversalmente. 
Coloración: rojo pardo. 
Consistencia: friable (desgarrable). Está constituido por un parénquima, rodeado por una fina cápsula fibrosa, llamada cápsula de Glisson. 
Longitud: en el adulto mide aproximadamente 26 cm (horizontal) por 15 cm (vertical) en sentido anteroposterior, y 8 cm de espesor a nivel del lóbulo derecho. 
Peso aproximado: 2 kg.

Está dividido en cuatro lóbulos:
Lóbulo derecho, situado a la derecha del ligamento falciforme; 
Lóbulo izquierdo, extendido sobre el estómago y situado a la izquierda del ligamento falciforme.
Lóbulo cuadrado, visible solamente en la cara inferior del hígado; se encuentra limitado por el surco umbilical a la izquierda, el lecho vesicular a la derecha y el hilio del hígado por detrás; 
Lóbulo de Spiegel (lóbulo caudado), situado entre el borde posterior del hilio hepático por delante, la vena cava por detrás. 

Clínicamente, y quirúrgicamente sobre todo, se emplea el concepto de segmento hepático, basándose en las divisiones arteriales y en el hecho de que haya pocas anastomosis entre segmentos. Si miramos por la cara anterosuperior del hígado, podemos distinguir de derecha a izquierda un segmento posterior, en el borde del lado derecho, seguido de un segmento anterior, un segmento medial y un segmento lateral que forma el límite izquierdo.

El hígado se relaciona principalmente con estructuras situadas al lado izquierdo del abdomen, muchas de las cuales dejan una impresión en la cara inferior del lóbulo derecho del hígado.

Fisiología del hígado.

Formación y excreción de bilirrubina- La bilirrubina se forma por desintegración de la hemoglobina a nivel del sistema reticuloendotelial en diversos sitios del cuerpo, sobre todo en el bazo y la médula ósea. Esta bilirrubina no conjugada es llevada al hepatocito por medio de la sangre, se une a las proteínas citoplásmicas y luego se conjuga con el ácido glucorónico en una reacción catalizada por la enzima glucoronil-transferasa convirtiéndose así en una bilirrubina conjugada. Esta bilirrubina conjugada es secretada a los conductillos biliares y a su vez, pasa a los conductos biliares para posteriormente llegar al intestino a través del colédoco.
Excreción de Bilis.- La bilis es secretada por las células hepáticas hacia el conducto colédoco, el cual desemboca en duodeno. Se excreta en un promedio de 600 a 1000 ml/día.
El hígado sintetiza ácidos biliares a partir del colesterol y la bilis representa la vía principal de la eliminación de esa sustancia. La bilis está compuesta de bilirrubina, sales de ácidos biliares, colesterol, fosfolípidos, agua, sales inorgánicas y metabolitos.
Metabolismo de los carbohidratos.- Los glucósidos se hallan en el hígado en forma de glucógeno, ya que cuando el órgano dispone de una gran cantidad de azúcares y las necesidades energéticas del cuerpo están cubiertas, las moléculas de glucósidos son almacenadas para constituir las reservas de glucógeno, también forman parte del exceso de glucósidos ingeridos en lípidos que pasan a formar parte de los depósitos grasos del cuerpo. El hígado desintegra el glucógeno para mantener la glicemia normal y cubrir las necesidades energéticas.
Metabolismo de las proteínas.- El hígado elabora una gran cantidad de proteínas a partir de los aminoácidos por desaminación, el hígado forma azúcares, ácidos grasos a partir de los aminoácidos y por transaminación, produce aminoácidos con bases en compuestos no nitrogenados.
El hígado constituye la fuente de albúmina, diversos factores de coagulación, fibrinógeno, colinesterasa del plasma y es la fuente principal de todas las demás proteínas plasmáticas, es el sitio mas importante en la producción de urea, que es el último producto del metabolismo proteico, en las enfermedades hepáticas, la disminución de la transformación de amoniaco en urea es un factor importante.
Metabolismo de los lípidos.- Las sustancias grasas que alcanzan el hígado, son desintegradas o combinadas en diversas reacciones.
El hígado es el sitio predominante de la síntesis del colesterol y su esterificación, y también es importante en la síntesis de desdoblamiento de fosfolípidos y lipoproteínas. 

Pruebas de función hepática

Desde un punto de vista práctico, los exámenes de laboratorio que generalmente se emplean en la evaluación de las enfermedades hepáticas se pueden dividir en:
a) Exámenes relacionados con la función EXCRETORA del hígado (bilirrubina sérica, que mide la capacidad del hígado para detoxificar los metabolitos y de transporte aniones orgánicos en la bilis)

b) Exámenes relacionados con la función SINTÉTICA del hígado (principalmente la concentración de albúmina sérica y el tiempo de protrombina).

c) Concentraciones séricas de enzimas intracelulares relacionadas a la INTEGRIDAD de los hepatocitos (especialmente las aminotransferasas séricas, fosfatasa alcalina y gamma glutamil transpeptidasa).

Hay dos tipos de aminotransferasas: alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST)

Las pruebas de funcionamiento hepática comprende los siguientes parámetros:
  • Bilirrubinas: La bilirrubina es un pigmento derivado del metabolismo del grupo HEM cuya elevación en el plasma determina un signo clínico llamativo como es la ictericia.
  • Fosfatasa Alcalina: La función de esta enzima es desconocida. Se encuentra presente en variadas estirpes celulares tales como el hepatocito, el epitelio biliar, el osteocito, el enterocito y las células del trofoblasto placentario. Por lo tanto su elevación en el plasma puede ocurrir en diversas patologías hepatobiliares, óseas, intestinales y también en el último tercio del embarazo.
  • Albumina: La albúmina corresponde al 65% de las proteínas séricas y tiene una vida media de 3 semanas. La concentración en el plasma depende de la capacidad de síntesis y del volumen plasmático. Por lo tanto, variaciones de ambos determinan cambios de los niveles séricos. En general, la albúmina es un buen marcador de la severidad de la enfermedad hepática crónica aunque sus niveles pueden afectarse por cambios en la función renal, pérdidas urinarias o intestinales.
  • Aspartato aminotransferasa (AST): Esta enzima esta presente en las células parenquimatosas del corazón, músculo e hígado. Su ubicación subcelular corresponde al citoplasma y la mitocondria. La elevación de la actividad sérica de la AST generalmente se acompaña de otras alteraciones de los exámenes de laboratorio hepático y refleja necrosis hepatocelular.
  • Alanina aminotransferasa (ALT): Esta enzima es una enzima citosólica que se encuentra mayormente en los hepatocitos lo que le otorga una mayor especificidad que la AST. Su significado es básicamente el mismo que esta última es decir se eleva marcadamente en fenómenos de necrosis celular aguda y en menor grado cuando existe un proceso crónico destructivo de los hepatocitos.
  • Proteínas Totales: El análisis de la Proteína Total en la orina y el líquido cerebro espinal es de gran valor en el diagnóstico de enfermedades renales y del sistema nervioso central. Las elevaciones en la proteína urinaria son muy comunes en las siguientes condiciones: ejercicio enérgico, fiebre e hipotermia, nefrosis y nefropatía diabética e infecciones de las vias urinarias. El análisis de la proteína total en el líquido cerebro espinal ayuda en el diagnóstico de condiciones tales como meningitis, tumores CNS y hemorragia cerebral. 
  • Globulina: Las globulinas son un grupo de proteínas solubles en agua que se encuentran en todos los animales y vegetales. Entre las globulinas más importantes destacan las seroglobulinas (de la sangre), las lactoglobulinas (de la leche), las ovoglobulinas (del huevo), la legúmina, el fibrinógeno, los anticuerpos (gamma-globulinas) y numerosas proteínas de las semillas.
    Las globulinas son un importante componente de la sangre, específicamente del plasma. Éstas se pueden dividir en varios grupos.
    Principales grupos de globulinas
    - globulinas alfa 1 y 2   - globulinas beta   - globulinas epsilon
  • Relación A/G: La proporción A/G es una expresión de la relación albúmina a globulinas en sangre u orina. Se usa para expresar los cambio de las proteínas de la enfermedad y se calcula dividiendo la concentración de albúmina entre la concentración de globulinas. Antes del advenimiento de las técnicas de electroforesis e inmunoforesis, la proporción A/G fue el mejor indicador disponible para apreciar la relación entre los componentes de las proteínas séricas, que para un individuo cualquier es constante.

Valores de referencia

Bilirrubina total: 0.2-1.4 mg/dl
AST: 24-42 U/L
Bilirrubina directa: 0.0-0.4 mg/dl
Bilirrubina indirecta: 0.1-0.9 mg/dl
Fosfatasa alcalina: 44-147 mg/dl
Albumina: 3.8-5.1 mg/dl
ALT: 7-52 U/L
Proteínas totales: 6.0-8.3 mg/dl
Globulina: 1.0-2.0 mg/dl


Patologías asociadas al daño hepático

Cirrosis
Enfermedad muy seria, que se caracteriza por un proceso difuso de progresión lenta que compromete a todos los hepatocitos.  Presenta necrosis hepatocelular que se acompaña de regeneración parenquimatosa nodular, fibrosis difusa, presencia de tejido conectivo entre losespacios portales.  Se produce así escasa vinculación entre los hepatocitos y la sangre cargada de nutrientes, es decir falla la circulación que debe llegar a los hepatocitos.


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